1)

가)

4주기 정신의료기관 서면평가 기준에 따라 인증 규정 및 지침 개정, 29개 평가항목별 근거자료와 추가 서식을 작성하여 의료기관평가인증시스템에 제출, 평가 결과(합격) 통보
4주기 의료기관 인증조사 지적 및 권고사항 수정·보완(구두/전화 처방 시 정확한 환자 확인 절차, 수술/시술 부위 표시 방법 변경, 신체보호대 사용 지침 개정에 따른 오더발행프로그램과 동의서 양식 변경)

③

나)

①



②
③

4주기 의료기관 인증조사 수검 시 지적 및 권고사항에 대해 수정·보완과 정보보호 관리체계(ISMS) 인증심사 대비, 4주기 정신의료기관 서면평가 대비, 제5기 상급종합병원 지정 평가 대비, 관련 법 개정, 직제개편, 업무절차 변경 등에 따른 118개 지침과 지침 개정에 따른 4개 규정 개정, 1개 지침 제정, 2개 지침 폐지
계명대학교 동산병원 인증 규정심의위원회 심의, 병원장 승인 후 제, 개정, 폐지된 규정 및 지침 공포
계명대학교 동산병원 인증 규정 및 지침 표지에 보안등급 표기를 위한 ‘대외비’ 표시 삽입

다)

①

㉮

㉯
㉰
㉱
㉲
㉳

환자안전사고 보고 접수(1905건), 근본원인분석 1건(5층 외래 유리난간 자살시도), 고장유형영향분석 1건(안전한 진정치료 수행) 시행
환자안전보고학습시스템 자율보고(149건), 환자안전사고 보고 및 통계관리
환자안전사고보고 모니터링 결과분석, 보고 및 환류
의료기기/진료재료 관련 환자안전사고 보고 및 환류
병원 내 환자안전관련 안전사고 수합하여 병원운영위원회에 보고
환자안전보고학습시스템 환자안전 주의경보/정보제공지/환자대상 정보소식지 공유, 환자안전보고학습시스템에 환자안전 주의경보 자체 점검 등록(6건), 의료기관 차원의 환자안전 주의경보(KUDH 환자안전주의경보) 발령(1건, 수혈 전 검사 채혈 시 2인 확인 누락) 및 공유

②
③
④
⑤

⑥

㉮

환자안전 주간 행사 개최
- 박하 페스티벌 ZONE 운영: 포토부스와 포토존 운영, 의료 질 향상과 환자안전을 위한 의견을
  박하잎에 작성하여 박하나무 꾸미기, 박하사탕과 환자안전 주간 행사 기념품 제공
- ‘함께 해주세요! 안전한 병원 생활’ 캠페인: 입원 환자/보호자를 대상으로 안전한 병원생활을 위한
  스티커가 부착된 기념품 제공하며 교육 시행
- 직원참여 이벤트: ‘환자안전 보장활동’ 관련 직원 참여 사진 공모, 사진 전시회 및 시상
- 포스터 전시: 환자 확인 지표, 환자안전 개선사례, 환자안전 주의경보 등

㉯

㉰

㉱

환자안전활동 시상 및 활동비(포상금) 지급: 환자안전 지킴이상(1명), 환자안전 우수 아이디어제안상(15개), 환자안전활동 우수 개선부서(9개), 환자안전사고보고(근접오류) 보고자(554명), QI뉴스레터 환자안전퀴즈 당첨자(200명), 환자안전문화 인식도 설문조사 당첨자(200명)

⑦
⑧

라)

①
②
③


④

위험요인 영역 승인 및 자료 담당자 지정(4개 영역)
위험요인 확인 및 평가(1회)
위험요인 분석 및 개선활동/모니터링, 평가(환자안전: 안전한 진정치료 수행 FMEA 활동, 감염관리: 중환자실 다제내성균 감소활동, 시설 및 환경안전: 에스컬레이터 사고(끼임사고 또는 급정지에 따른 넘어짐), 재난관리: 전산장애)
위험관리 개선활동 직원공유

마)

①
②
③

바)

①
②

사)

①

②

③

④

환자안전, 진료 영역, 관리 영역, 질환영역의 4개 부분 119개 지표 중 병원차원의 지표 70개를 선정하여 관리하고 분기별로 결과 보고, 환류
HIS ‘사망정보등록’ 프로그램을 개발하여 적용 후 입력된 사망정보 및 사망사례 의무기록 검토를 통한 사망률 부문 지표를 관리
외래 진료 시작시간 준수율, 외래 진료 대기시간 30분 이상 비율 지표에 대해 분석하여 분기별로 결과 보고 및 환류
입원환자의 타과의뢰 회신율 지표에 대해 분석하여 분기별로 결과 보고 및 환류

아)

①
②

자)

①

②

질 향상과 환자안전교육: 전 교직원 대상(5회 시행, 392명 참석), 경영진 대상(1회 시행, 9명 참석),
사이버교육 병행
특성화 교육: 지표관리 담당자 대상 지표 교육(3회 시행, 68명 참석)

2)

가)

나)

다)

라)

㉮
㉯
㉰
㉱
㉲

마)

바)

직원 상호존중 병원문화 조성을 위한 별다주 모임 시행(소아청소년과, 비뇨의학과)
협력업체 직원 대상 표준화된 환자응대 포스터 제작
병실 내 프라이버시 보호를 위한 커튼용 팻말, 포스터를 제작하여 병동 및 외래 진료과 배부
안전한 병원환경 조성을 위한 침대 부딪힘 방지 안내 팻말을 제작하여 병동에 배부
전직원 빙그레케어(표준화된 환자응대방법) 교육을 시행하고 실천을 위한 교육 전시회 개최, 부서별
빙그레케어 매뉴얼 제작 배부
환자 및 보호자의 인식 개선을 위한 ‘환자공감 4가지 약속’ 포스터 제작 및 게시
회진관련 정보 제공을 위한 회진알림톡 사용 독려 포스터 제작 및 게시, 회진알림톡 우수 부서 포상
외래 소아환자 이용 불편 해소를 위한 외래 4층 수유실 개설
제7회 환자경험증진의 날 행사로 환자경험 개선활동 전시회 및 소망편지 부스와 포토존을 설치하고
고객의 소리 전시회를 개최하여 Best of best 칭찬사연 16건, 감동 사연 주인공 3인 전시

사)

아)